Format Surat Keterangan Ajal Dtks Desa

KOP DESA

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 387 / 2003 / V / 2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Keuchiek Gampong Juli Tambo Tanjong Kecamatan Juli Kabupaten Bireuen dengan ini pertanda bahwa:

Nama                                : .............

Jenis Kelamin                    : .....................

Tempat/Tgl. Lahir             : .................

Umur                                 : ................ TAHUN

Agama                              : ISLAM

Pekerjaan                          : PELAJAR/MAHASISWA

Alamat                              : DESA JULI TAMBO TANJONG KEC. JULI KAB. BIREUEN

Telah Meninggal Dunia pada:

Hari                                   : ..............

Tanggal Meninggal         : ....................

Bertempat Di                    : ..................

Disebabkan Karena          : ....................

Dimakamkan DI               : DESA JULI TAMBO TANJONG KEC. JULI KAB. BIREUEN

Surat Keterangan ini dibentuk menurut keterangan pelapor:

Nama                                : ................................

Jenis Kelamin                    : ............................. 

NIK                                   : ............................

Hubungan Pelapor dengan yang meninggal: ANAK KANDUNG

Demikian Surat Keterangan Kematian ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk sanggup dipergunakan sebagaimana mestinya.

.

Dikeluarkan di           :  Juli Tambo Tanjong

Pada Tanggal             :  16 MEI 2020

                                                                       

         Keuchiek Juli Tambo Tanjong

=====================