Surat Pernyataan Kesediaan Dikarantina Mandiri

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DIKARANTINA MANDIRI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

- Nama : 

- NIK : 

- KTP asal : 

- Alamat : 

Kel/Desa :…………..……....….. Kec : ……….……..….……...

Kota : ………………………. Prov : ………………………….
- No Telp : 

- Pekerjaan : 

Menyatakan bersedia di karantina selama 14 (empat belas) hari ditempat yang di tunjuk oleh gugus kiprah percepatan penanganan COVID-19 tingkat provinsi dan/atau tingkat kota/kabupaten manajemen atas biaya sendiri dan tidak akan menuntut kepada pihak manapun atas biaya yang telah dikeluarkan serta bersedia menaati semua ketentuan di daerah karantina

……., …………..…….…. 2020

TTD

(Materai 6000) 

(……………………….)

Selengkapnya: Download Surat Pernyataan Kesediaan Dikarantina Mandiri. UNDUH DISINI