Surat Keterangan Untuk Nikah

                                                                                    Lampiran 7 PMA No. 2 Tahun 1990

-        Pasal 3 -

KANTOR DESA/ KELURAHAN  :  JULI TAMBO TANJONG                                        MODEL N 1

KECAMATAN                      :  JULI

KABUPATEN/KOTA MADYA     :  BIREUEN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

NOMOR : 792 / 2003 / XII /  2017

Yang bertanda tangan dibawah ini membuktikan dengan bergotong-royong bahwa :

1.      Nama lengkap dan alias     : SU

2.      Jenis Kelamin                    : PEREMPUAN

3.      Tempat dan tanggal Lahir   : BIREUE

4.      Agama                            : ISLAM

5.      Pekerjaan                        : WIRASWASTA

6.      Tempat Tinggal                 : DESA JULI TAMBO TANJONG KEC. JULI KAB. BIREUEN

7.      Bin/ Binti                         : M. YUSUF ALI

8.      Status Perkawinan             :

a.    Jika laki-laki terangkan jejaka

                 duda atau beristeri dan           :        

                 berapa isterinya.         : -

b.    Jika Wanita, terangkan

                 perawan atau janda     : PERAWAN

9.      Nama isteri/suami terdahulu: -

Demikian surat keterangan ini dibentuk dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipakai seperlunya.

Dikeluarkan di     :  Juli Tambo Tanjong

Pada Tanggal      :  01 Desember 2017

                                               

Keuchiek Juli Tambo Tanjong

Mursal Abdullah, ST