Lampiran 10 PMA No. 2 Tahun 1990
- Pasal 8 ayat (1) karakter c -
KANTOR DESA/ KELURAHAN : JULI TAMBO TANJONG MODEL N 4
KECAMATAN : JULI
KABUPATEN/KOTA MADYA : BIREUEN
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
NOMOR : 092 / 2003 / III / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini pertanda dengan sebetulnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias : MAH
2. Tempat dan tanggal Lahir : -
3. Warga Negara : -
4. Agama : -
5. Pekerjaan : -
6. Tempat Tinggal : -
1. Nama lengkap dan alias : MA
2. Tempat dan tanggal Lahir : MNS. TANJ
3. Warga Negara : INDONESIA
4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL
6. Tempat Tinggal : DESA JULI TAMBO TANJONG KEC. JULI KAB. BIREUEN
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
1. Nama lengkap dan alias : FAIZAH
2. Tempat dan tanggal Lahir : DESA
3. Warga Negara : INDONESIA
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan : KARYAWAN HONORER
7. Tempat Tinggal : DESA JULI TAMBO TANJONG KEC. JULI KAB. BIREUEN
Demikian surat keterangan ini dibentuk dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipakai seperlunya.
Dikeluarkan di : Juli Tambo Tanjong
Pada Tanggal : 13 Maret 2018
Keuchiek Juli Tambo Tanjong
Mursal Abdullah, ST
0 Komentar untuk "Surat Keterangan Wacana Orang Tua"