Surat Keterangan Asal Usul

                                                                                    Lampiran 7 PMA No. 2 Tahun 1990

-        Pasal 8 ayat (1) abjad a -

KANTOR DESA/ KELURAHAN     : JULI TAMBO TANJONG                                     MODEL N 2

KECAMATAN                              : JULI

KABUPATEN/KOTA MADYA         : BIREUEN

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

NOMOR : 092 / 2003 / III / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini mengambarkan dengan gotong royong bahwa :

     1. Nama lengkap dan alias        : 

     2. Tempat dan tanggal Lahir     : DESA

     3. Warga Negara                    : INDONESIA

     4. Agama                              : ISLAM

     5. Pekerjaan                          : KARYAWAN HONORER

     6. Tempat Tinggal                   : DESA JULI TAMBO TANJONG KEC. JULI KAB. BIREUEN

                                         

 Adalah benar anak kandung dari janji nikah seorang laki-laki :

     1. Nama lengkap dan alias        : MA

     2. Tempat dan tanggal Lahir     : - 

     3. Warga Negara                    : -

     4. Agama                              : -

     5. Pekerjaan                          : -

     6. Tempat Tinggal                   : -

 Dengan seorang wanita  :

     1. Nama lengkap dan alias        : MA

     2. Tempat dan tanggal Lahir     : MNS. TA

     3. Warga Negara                    : INDONESIA

     4. Agama                              : ISLAM

     5. Pekerjaan                          : PEGAWAI NEGERI SIPIL

     6. Tempat Tinggal                   : DESA JULI TAMBO TANJONG KEC. JULI KAB. BIREUEN

Demikian surat keterangan ini dibentuk dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipakai seperlunya.

Dikeluarkan di     :  Juli Tambo Tanjong

Pada Tanggal      :  13 Maret 2018

                                               

Keuchiek Juli Tambo Tanjong

Mursal Abdullah, ST