Surat Keterangan Domisili

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 666 / 2003 / X / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama                                : --------------

Jabatan                             : Keuchiek 

Alamat                              : Desa ...................................

Menerangkan dengan bekerjsama bahwa :

Nama                                : AU

Tempat/Tgl.Lahir              : Lhok

Jenis Kelamin                   : Laki-Laki

NIK                                                : 1111

Kewarganegaraan                        : Ind

Status Perkawinan                        : Belu

Agama                              : Islam

Pekerjaan                          : Pelajar/Mahasiswa

Alamat                              : Desa 

Benar yang namanya tersebut di atas penduduk Dusun Meunasah Tanjong Gampong Juli Tambo Tanjong Kecamatan Juli Kabupaten Bireuen.

Benar yang bersangkutan ketika ini berdomisili di .....................

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk sanggup dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di           :  Juli Tambo Tanjong

Pada Tanggal             :  15 Oktober 2017

                                                                       

       Keuchiek 

===================

DOWNLOAD LENGKAP DISINI