Surat Keterangan Ajal Isteri

                                                                    Lampiran 7 PMA No. 2 Tahun 1990

-          Pasal 8 ayat (1) abjad a -

KANTOR DESA/ KELURAHAN      : Juli Tambo Tanjong                         Model N 6

KECAMATAN                    : Juli

KABUPATEN/KOTA MADYA         : Bireuen

SURAT KETERANGAN KEMATIAN ISTERI

Nomor : 438 / 2003 / IX / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini pertanda dengan sebenarnya bahwa :

  I.  1. Nama lengkap dan alias              : 

      2. Tempat dan tanggal Lahir  : 

      3. Warga Negara                           : INDONESIA

      4. Agama                                      :ISLAM

      5. Pekerjaan                                  : GURU

      6. Tempat Tinggal                          : GAMPONG JULI TAMBO TANJONG

                                                  KECAMATAN JULI KABUPATEN BIREUEN

Telah meninggal dunia pada tanggal      : Kamis, 27 Juni 2013

Di                                                       : Gampong Juli Tambo Tanjong

  II. 1. Nama lengkap dan alias               : 

      2. Tempat dan tanggal Lahir  : 

      3. Warga Negara                           : INDONESIA

      4. Agama                                      : ISLAM

      5. Pekerjaan                                  : PENSIUNAN

      6. Tempat Tinggal                          : GAMPONG JULI TAMBO TANJONG

                                                  KECAMATAN JULI KABUPATEN BIREUEN

Adalah ISTERI/SUAMI yang telah meninggal diatas.

Demikian surat keterangan ini dibentuk dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipakai seperlunya.

Juli Tambo Tanjong, 29 September 2016

Keuchiek Juli Tambo Tanjong

MURSAL ABDULLAH, ST