Surat Pernyataan Sakit Kronis Blt Dana Desa

SURAT PERNYATAAN

(Penerima BLT-DD)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : ………………..
NIK : ………………..
PEKERJAAN : ………………..
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA : ………………..
ALAMAT : RT ….. RW….. Desa ………………..
Kecamatan ……………….. Kabupaten ………………..

Dengan ini menyatakan bahwa kami memiliki anggota keluarga yang rentan sakit menahun/kronis (hipertensi / stroke/ diabetes / kanker /sakit..............................) semenjak tahun...............

Demikian surat pernyataan ini dibentuk dengan bantu-membantu dan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun atau siapapun dan kami berani angkat sumpah bilamana perlu. Apabila surat pernyataan ini tidak benar maka kami akan bertanggungjawab terhadap jawaban aturan yang timbul dikemudian hari.

……………….., ….. Mei 2020
Pemohon


(………………………..………………)

Selengkapnya: Download Surat Pernyataan Sakit Kronis BLT Dana Desa. DOWNLOAD DISINI